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FORMULAIRE D'APPLICATION
1- Information corporative
Entité légale Autre entité(s) à couvrir
Adresse Ville Province
Code postal
Personne ressource Titre
L'entreprise est en opération depuis Fin de votre année financière - J
Téléphone Fax Courriel


2- Description
Nature de l'entreprise Autre... Précisez
Produits et/ou services à couvrir
Nombre approximatif de comptes actif:   Cnd US Autres
Valeur moyenne de vos C/C $ DSO (Nbr moy de jrs en souffrance)
Avez-vous présentement une police d'assurance crédit?
Nom de l'assureur Autre... Précisez Échéance - J
Je souhaite assurer les marchés suivants
Canada US Canada et US Export
Je souhaite recevoir une proposition en devise
Vos produits sont-ils fait spécifiquement sur mesure?
Nom de votre firme comptable


3- Historiques des ventes et mauvaise créances (3 Dernières Années)
  ANNÉE 1 ANNÉE 2 ANNÉE 3
VENTES AU CANADA ($) ($) Date ($) Date ($) Date
Mauvaises créances - totale ($) ($) Date ($) Date ($) Date
Mauvaises créances - nombre ($) Date ($) Date ($) Date
VENTES AUX ÉTATS-UNIS ($) ($) Date ($) Date ($) Date
Mauvaises créances - totale ($) ($) Date ($) Date ($) Date
Mauvaises créances - nombre ($) Date ($) Date ($) Date
VENTES À L'EXPORTATION ($) ($) Date ($) Date ($) Date
Mauvaises créances - totale ($) ($) Date ($) Date ($) Date
Mauvaises créances - nombre ($) Date ($) Date ($) Date


4- Prévisions des ventes pour les12 prochains mois par pays
  PAYS MODALITÉS DE PAIEMENT MAXIMALES VENTES ($)
1
2
3
4
5


5- Information sur vos 10 principaux clients
Concentration:
Notre client le plus important représente % de notre chiffre d'affaire total
Nos 3 clients les plus importants représentent % de notre chiffre d'affaire total
  NOM LÉGAL ADRESSE No. DE TÉLÉPHONE LIMITE REQUISE ($)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


6- Procédures de crédit
Noms des personnes responsables du département de crédit:
Nom Titre
Nom Titre
Quelles sources d'informations de crédits utilisez-vous?
Si autres, veuillez precisez
Utilisez-vous des demandes d'ouvertures de comptes?
Les termes de paiement autoriser sont-ils clairement inscrits sur vos factures?
Recevez-vous les commandes par écrit?
Sinon, veuillez precisez
Acceptez-vous des modalitées spéciale "Dating"? Veuillez precisez %
Expliquer vos termes "dating"

Verifiez-vous le statut du compte avant: L'acceptation d'une commande? La livraison?

Utilisez-vous une agence de recouvrement externe? Si oui, A quel moment?
Vos comptes à recevoir se calcule à compter de?
Avez-vous besoin d'une couverture "produits/travaux en cours"?
Nommez-vous votre institution financière comme bénéficiaire à votre police d'assurance?
Nom de l'institution Directeur de compte


7- Déclaration des taxes provinciales sur produits d'assurance
Les taxes provinciales sur prime d'assurance seront calculées en fonction du pourcentage des ventes effectuées à vos clients des provinces mentionnées ci-dessous; pourvu que vous opériez dans ces provinces.

Est considérer comme "opérer" une entreprise dans ces provinces lorsque:
- Vous avez un établissement commercial domicilié dans la province respective. OU
- Vous avez un représentant attitré qui exploite des activités de ventes à des entreprises à l'intérieur de cette province.
Nous transigeons avec des clients du Québec %
Nous transigeons avec des clients du Ontario %
Nous transigeons avec des clients du Manitoba %


Dans le cadre de la présente proposition d'assurance et de toute police d'assurance crédit qui peut en découler, nous déclarons que l'information que contient la présente proposition est correcte et qu'aucune information pertinente n'a été omise. Toute personne qui présente une proposition ou une demande d'indemnisation comportant une déclaration fausse ou trompeuse, dans le but de commettre de la fraude ou sachant qu'elle facilite une fraude contre un assureur ou toute autre personne, peut être coupable de fraudes d'assurance. La proposition et ladite police, ainsi que leurs conditions et modalités, représentent l'ensemble du contrat entre le soussigné et l'assureur, nonobstant toute déclaration, promesse ou entente verbale ou écrite à l'effet du contraire de la part d'un mandataire d'un assureur respectif, d'un avis remis à un tel mandataire ou à toute autre personne, ou du fait de leur connaissance. Il est également entendu que la présente proposition, eu égard à ce qu'elle renferme ou à ce qui y est omis, a été rédigée, remplie et écrite par le proposant ou son mandataire autorisé. Si des changements se produisent dans l'information que renferme le présent formulaire, entre sa présentation et l'émission de la police d'assurance en découlant, nous en avertirons immédiatement le Cabinet de Courtage Dowd. Le fait de remplir et de présenter la présente proposition ne garantit pas l'émission d'un contrat d'assurance.

Par la présente, j'accepte de retenir les services du Cabinet de Courtage Dowd à titre de courtier en assurance de dommage et je comprends que ce dernier a pour mandat de compléter l'analyse du marché auprès des assureurs disponible pour nos besoins en assurance crédit et services connexes. Ce mandat sera considéré comme étant "en vigueur" à compter de la signature de la présente et le demeurera jusqu'à ce que l'un des deux partis y mettent fin par avis écris.

Il est également entendu que le Cabinet de Courtage Dowd peut obtenir de l'information confidentielle dans l'exercice de ses fonctions et convient à ne pas divulguer cette information ni y donner accès à qui que ce soit, exception faite de l'information qui doit être fournie aux souscripteurs aux fins d'analyse.

Nom Titre Date

Si vous voulez une copie, imprimer avant d'envoyer